当前位置: 首页 > 互保介绍 > 业务条款 >

bbin体育渔民人身平安互助保险条款

时间:2023-04-03 11:38:12 作者: 责编: 点击:954 次


 

第一条 本合同(下称“合同”)由本条款、附加责任条款、特别约定、保险凭证、批改单和投保人提供的相关材料等共同组成。凡涉及合同的约定及其容变更均应采用书面形式。

合同项下特别约定与本条款及附加责任条款有抵触的,以特别约定为准。

第二条 凡在我省境内从事渔业生产或为渔业生产服务的单位或自然人均可参加本保险,成为本会会员。会员可为其本人及其随船家属和雇工(以上人员统称为渔工)办理本保险。

渔工应为年满16周岁(含)至65周岁(含)、身体健康、具有正常工作能力的劳动者。

第三条 合同受益人为渔工本人、渔工指定的人或其法定继承人。

财政补贴

第四条 会员为其渔工投保并足额缴纳会费后,可享受政府提供的财政补贴。


保险责任

第五条 在保险期间内,渔工从事渔业生产或与渔业生产活动相关的业务工作时,遭受意外伤害导致死亡、伤残或医疗的,本会按以下约定给付保险金:

(一)死亡保险责任

渔工遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因死亡的,本会按保险凭证所载该渔工意外伤害保险金额给付死亡保险金。对该渔工的保险责任终止。

渔工因遭受意外伤害事故且自该事故发生之日起下落不明,经人民法院宣告死亡注销户口的,本会按保险凭证所载该渔工意外伤害保险金额给付死亡保险金。

(二)伤残保险责任

渔工遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本条款所附《bbin体育》所列情形之一的,本会按保险凭证所载明的渔工意外伤害保险金额及该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。

(三)意外医疗保险责任

渔工遭受意外伤害,在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级(含)以上或本会认可的医疗机构治疗而产生的,凡符合保险凭证签发地政府基本医疗保险管理规定的,直接用于自意外伤害发生之日起180日内治疗的医疗费用。

(四)渔工发生意外伤害,如确属必要,可以在就近的乡镇医院或卫生所紧急救治,最高赔偿金额为人民币200元。

(五)每位渔工一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时,本会对该渔工的保险责任终止。

责任免除

第六条 由于下列原因之一,直接或间接造成渔工死亡、伤残、医疗费用的,本会不承担给付保险金的责任:

(一)船舶不适航、违规出海、违规捕捞及抗拒依法采取的行政、刑事强制措施的行为

(二)会员或受雇佣渔工的违法、犯罪、欺诈行为;

(三)受雇佣渔工自杀、自残、自然死亡;

(四)受雇佣渔工因酗酒、精神失常、自身疾病、职业病、酒后驾车、无有效驾驶执照或驾驶无有效行驶证的机动交通工具导致的死亡、伤残及医疗费用;

(五)会员或受雇佣渔工未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;

(六)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

(七)保险人员受毒品、管制药物的影响;

(八)恐怖袭击、战争、军事行动、武装冲突、罢工、暴动或武装叛乱、民众骚乱、谋杀;

(九)用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假牙、假眼、配镜等)的费用;

(十)体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用;

(十一)渔工的工资、奖金、食宿费、生活补助费、误工补贴、空调费、取暖费、膳食费、护工费、陪床费、水电费、通讯费、特需服务费、杂费、营养性药品费;

(十二)由于意外事故引起旧疾复发所开支医疗费用;

(十三)会员或受雇佣渔工进行跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极、卡丁车等高风险运动和活动。

(十四)会员变更,新增或更换雇佣渔工,未及时办理批改手续;

(十五)其他不属于本保险责任范围内的损失和费用。

保险金额和保险费

第七条 保险金额包括每人死亡保险金额、每人医疗保险金额和累计保险金额。

每人死亡保险金额和每人医疗保险金额由会员和本会双方约定,并在保险凭证中载明。累计保险金额等于每人保险金额之和。

第八条 会员应缴纳的保险费等于保险金额乘以相对应的年费率。若约定保险期间不足一年的,按短期费率系数表计算。若约定保险期间超过一年的,超过部分按日计收保险费。

短期费率系数表

保险期长(月)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

年保险费的百分比(%

10

20

30

40

50

60

70

80

85

90

95

100

注:“保险期间”不足一个月的按一个月计算,依此类推。

第九条 在保险责任开始后未发生保险事故而终止保险责任的,本会按照保险责任开始之日起至保险责任终止之日止按短期费率计收保险费,并退还剩余部分保险费。已发生理赔案件的,不退还剩余部分保险费。船舶因非保险责任范围内事故灭失、出售、转让等利益关系消失,需中止保险责任的,按日计收保险费,并退还剩余部分保险费。

保险期间

第十条 本会与会员签订保险凭证,并一次性交清应缴保险费后,合同成立。除另有约定外,保险期间为一年,以保险凭证载明的起讫时间为准。

报案索赔

第十一条 发生本保险责任范围内的事故后,会员应利用最有效的通讯手段立即通知有关渔港监督和保险机构,并在渔船抵岸后的24小时内向本会书面报告事故的起因、经过和伤害情况。

十二会员或受益人向本会申请给付保险金时,应提交以下材料。会员或受益人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。若未能提供有关材料,导致本会无法核实该申请的真实性的,本会对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)死亡保险金申请

1.保险凭证及批改单(复印件);

2.索赔申请书;

3.中华人民共和国境内二级(含)以上或本会认可的医疗机构出具的渔工死亡证明书;若渔工为宣告死亡,受益人应提供中华人民共和国法院出具的宣告死亡证明文件;

4.公安部门出具的渔工户籍注销证明;

5.确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

6.赔款转账支付账户信息采集表、银行卡(折)复印件;

7.本会认为有必要的其它证明材料。

(二)伤残保险金申请

1.保险凭证及批改单(复印件);

2.索赔申请书;

3.中华人民共和国境内二级(含)以上或本会认可的医疗机构出具的疾病证明材料;

4.肢体伤残清晰四寸彩色照片;

5.确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

6.赔款转账支付账户信息采集表、银行卡(折)复印件;

7.本会认为有必要的其它证明材料。

(三)医疗保险金申请

1.保险凭证及批改单(复印件);

2.索赔申请书;

3.医疗诊断证明原件、病历、检查诊断报告和处方;

4.医疗、医药费单据原件和结算明细表;

5.如医疗费用在其他保险机构报销的,须提供报销收据原件及医疗费用收据(复印件);

6.赔款转账支付账户信息采集表、银行卡(折)复印件;

7.本会认为有必要的其它证明材料。

第十三条 会员向本会申请赔偿保险金须由本人办理,并提供真实、完整的通讯地址。若会员委托他人办理的,应提供授权委托书原件、被委托人的身份证明等相关证明文件。

第十四条 自保险事故发生之日起,会员二年内不向本会提出索赔或不提供本条款规定的相应索赔材料,视作自动放弃权益处理。


赔偿处理

第十五条 在保险责任范围内,本会按照以下约定负责赔偿:

(一)死亡的赔偿金额以保险金额为限,伤残的按《bbin体育》标准赔偿。

如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。

渔工因同一意外伤害事故导致一项以上伤残时,本会支付各项伤残赔款之和,但赔款总额不超过该渔工的保险金额。不同伤残项目属于同一肢时,本会仅支付其中一项伤残赔款;若属于同一肢的伤残项目所对应的赔付比例不同时,本会支付其中比例较高一项的伤残赔款。

该次意外伤害导致的伤残合并前次伤残可领取较高比例伤残赔款者,按较高比例支付,但前次已支付的伤残赔款(投保前或因责任免除事项所致《bbin体育》所列的伤残视为已支付伤残赔款)应予以扣除。

渔工失踪的,若渔工宣告死亡注销户口后生还的,受益人应于知道或应当知道渔工生还后30日内退还本会给付的死亡保险金。

渔工死亡前本会已按合同约定给付伤残保险金的,死亡保险金应扣除已给付的保险金。

(二)渔工发生医疗费用的,自发生事故之日起180日内的医疗费用,在每人医疗费用限额内按当地社会医疗保险标准和药品目录扣除绝对免赔额400元或600元后按80%的比例赔偿。

本合同为费用补偿型合同,适用医疗费用补偿原则。若渔工除本合同外还可从其它保险计划(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、公司在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,本会对渔工获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定支付保险金,以每人意外伤害医疗保险金额为限。

(三)保险期限内,不论发生一次或多次赔偿,累计赔偿金额以保险金额为限。

第十六条 本会认为会员提供有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时通知会员补充提供。

第十七条 会员向本会请求赔偿并提供理赔所需资料后,本会在60天内进行核定。对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起3个工作日内向会员发出不予赔付通知书,并说明理由。对属于保险责任的,本会在与会员达成赔偿或给付保险赔偿金协议后10个工作日内,履行赔偿义务。

会员义务

第十八条 会员申请入会的,须由本人办理;若委托他人办理的,应出具会员签字的书面委托书。

会员或受托人应以签字或盖章的形式确认保险凭证。

第十九条 订立合同时,本会就渔工的有关情况提出询问的,会员应当如实告知。

会员故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响本会决定是否同意承保或者提高保险费率的,本会有权解除合同。

会员故意不履行如实告知义务的,本会对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

会员因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,本会对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

第二十条 渔工变更职业或工种前,会员应以书面形式通知本会。

渔工所变更的职业或工种,导致其危险性增加,且未依本条约定通知本会而发生保险事故的,本会不承担给付保险金的责任。

第二十一条 会员的住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知本会。

第二十二条 在保险期间内,因变更渔工,增减渔工人数,以及其他保险凭证所载情况的,会员应以书面形式向本会提出申请,本会同意后出具批改单。

渔工人数增加时,本会在审核同意后,于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任,并按约定增收未满期保险费。

渔工人数减少时,本会在审核同意后,于收到申请之日的当日零时起,对减少的渔工终止保险责任,并按约定退还未满期保险费,但减少的渔工已领取过任何保险金的,本会不退还未满期保险费。

第二十三条 发生保险责任范围内的事故后,会员、渔工或者受益人应当:

(一)及时通知本会。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本会对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但本会通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

(二)及时向本会书面报告本起事故有关的起因、经过或伤害情况;

(三)接受并协助本会对事故进行调查,如实回答本会就事故有关情况提出的询问。

第二十四条 会员、渔工或者受益人如不履行上述义务,或者谎报保险事故发生、伪造编造证明资料、编造虚假事故经过和夸大伤害程度的,本会有权扣减相应赔款或拒绝赔偿,或从书面通知之日起终止保险责任。

争议处理

第二十五条 因履行合同发生的争议,应由当事人通过友好协商解决。协商不成时,可提交仲裁机构仲裁或向法院提起诉讼。除另有约定外,诉讼应在被告住所地进行。

其他事项

第二十六条 在合同成立后,会员可以书面形式通知本会解除合同,本会退还相应保费。

会员解除合同时,应提供下列证明文件和资料:

1.合同解除申请;

2.保险凭证原件;

3.保险费交付凭证;

4.会员的身份证明或单位的证明。

会员要求解除合同,自本会接到合同解除申请之时起,本合同的效力终止。本会收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险凭证的未满期保险费。但本会已根据合同约定给付保险金的,本会不退还保费。

第二十七条 本条款由bbin体育负责解释。

  

第二十八条 除另有约定外,合同中的下列词语具有如下含义:

意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。


附件1

bbin体育

渔民人身平安互助保险意外致残保险金理算细则

为使会员因《bbin官网》第五条“在保险期间内,渔工从事渔业生产或与渔业生产活动相关的业务工作时,遭受意外伤害导致死亡、伤残或医疗的,本会按以下约定给付保险金”约定的损失得到合理赔偿,结合我省渔业用工风险和伤残赔偿实际,制定本细则。

一、伤残级别评定依据

(一)《bbin体育》的《bbin体育》。

(二)中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《bbin体育》(中保协发〔201388号)。

(三)2017年由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《bbin官网》。

根据保险条款规定,如果按第(一)项可查询到的伤残标准,使用其标准;如果按第(一)项查询无标准可套用,以第(二)项为标准;第(二)项与第(一)项有抵触者,以第(二)项为准;如果查询第(二)、(三)项标准都符合,从其高者。

二、伤残赔偿比例使用依据

上述三项标准仅适用于伤残级别评定,伤残赔偿比例仍然使用《bbin体育》的《bbin体育》中列明的标准。

三、伤残赔偿基数及伤残赔偿计算标准

伤残赔偿基数是指渔业互保承担伤残赔偿的最高金额。伤残赔偿基数以互保凭证上列明的伤残赔偿限额为准,每次事故伤残赔偿以伤残赔偿基数乘以上述第一条规定的比例所得金额为限,但最高不超过会员实际支付的赔偿金额计算。

四、伤残评定争议处理

会员对伤残评定等级有争议的,可由本会与会员共同指定司法鉴定机构,依据中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《bbin体育》(中保协发〔201388号)或2017年由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《bbin官网》的规定进行伤残等级鉴定。

本细则与条款相抵触者,以本细则为准。

附件2

渔工伤残程度及赔偿比例表

一、渔工伤残赔偿比例表


伤残程度

最高赔付比例

死亡及一级伤残

100%

二级伤残

85%

三级伤残

75%

四级伤残

50%

五级伤残

40%

六级伤残

30%

七级伤残

20%

八级伤残

15%

九级伤残

10%

十级伤残

5%

二、渔工伤残评定标准

1   神经系统的结构和精神功能

1.1脑膜的结构损伤

外伤性脑脊液鼻漏或耳漏                          10

2 眼,耳和有关的结构和功能

2.1 眼球损伤或视功能障碍

双侧眼球缺失

1

一侧眼球缺失

7

2.2 眼球的晶状体结构损伤

外伤性白内障

10

2.3 耳廓结构损伤或听功能障碍

一侧耳廓缺失

8

一侧耳廓缺失大于等于50%

9

3 发声和言语的结构和功能

3.1 鼻的结构损伤

外鼻部完全缺失

5

3.2 口腔的结构损伤

舌缺损大于全舌的1/3

6

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16

9

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8

10

4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1 心脏的结构损伤或功能障碍

胸部损伤导致心肌破裂修补 

8

4.2 脾结构损伤

腹部损伤导致脾切除

8

腹部损伤导致脾部分切除

9

腹部损伤导致脾破裂修补

10

4.3 肺的结构损伤

胸部损伤导致一侧全肺切除

4

胸部损伤导致双侧肺叶切除

4

胸部损伤导致同侧双肺叶切除

5

胸部损伤导致肺叶切除

7

4.4 胸廓的结构损伤

胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折

8

胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折

9

胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失

9

胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折

10

胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失

10

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1 咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼、吞咽功能完全丧失

1

5.2 肠的结构损伤

腹部损伤导致小肠切除大于等于90%

1

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症

2

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%

4

腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘

4

腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘

5

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除

6

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%

7

腹部损伤导致结肠切除大于等于50%

7

腹部损伤导致结肠部分切除

8

5.3 胃结构损伤

腹部损伤导致全胃切除

4

腹部损伤导致胃切除大于等于50%

7

6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1 泌尿系统的结构损伤

腹部损伤导致双侧肾切除

1

骨盆部损伤导致膀胱部分切除

9

腹部损伤导致肾破裂修补

10

6.2 生殖系统的结构损伤

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失

10

7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1 头颈部的结构损伤

颅骨缺损大于等于6cm²

10

7.2上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍

双手完全丧失功能

4

双上肢长度相差大于等于10cm

9

双上肢长度相差大于等于4cm

10

一上肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失

10

7.3 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍

双足十趾中,大于等于两趾缺失

10

双下肢长度相差大于等于2cm

10

7.4四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另二肢完全丧失功能

1

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

6

四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折

9

7.5 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%

9

7.6肌肉力量功能障碍

单瘫(肌力小于等于4)

8

8 皮肤和有关的结构和功能

8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于12cm²或面部线条状瘢痕大于等于20cm

9

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于6cm²或面部线条状瘢痕大于等于10cm

10

8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20%

8

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5%

9

注:① 全身皮肤瘢痕面积的计算:按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算,即中国新九分法:在100%的体表总面积中:头颈部占9%9×1)(头部、面部、颈部各占3%);双上肢占18%9×2)(双上臂7%,双前臂6%,双手5%);躯干前后包括会阴占27%9×3)(前躯13%,后躯13%,会阴1%);双下肢(含臀部)占46%(双臀5%,双大腿21%,双小腿13%,双足7%)(9×5+1)(女性双足和臀各占6%)。

② 烧伤面积和烧伤深度:烧伤面积的计算按中国新九分法,烧伤深度按三度四分法。III度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤(又称呼吸道烧伤)和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级,待医疗终结后,可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级,最终的伤残等级以严重者为准。